Jawaban:

Nomor :

Pada hari ini ………… tanggal ……… bertempat di …….. telah terjadi penyerahan/penerimaan barang sesuai dengan surat perjanjian penugasan dalam rangka pelaksanaan ……program………………… antara:

Nama: …….

Jabatan: ……..

Alamat: ……….

Selaku penanggungjawab perseorangan sebagai pihak yang menyerahkan:

Nama: ……….

Jabatan: ………

Alamat: ………..

Sebagai pihak yang menerima barang: ……….

Daftar rincian barang sebagai berikut:

No.

Nama Barang.

Jumlah Barang.

Harga Satuan (Rp).

Total Harga (Rp).

Jumlah total (Rp).

Yang menerima: Yang menyerahkan:

(TTD dan Stempel)

Meterai Rp10.000

Nama: …………………………. Nama: ……………………………

NIP: ………………………… NIP: …………………………..

Mengetahui,

∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙∙

(…………………….)

NIP……………...