Jawaban:

Nama Lengkap:

Jenis Kelamin:

Alamat:

Nomor Telepon:

Email:

Informasi Pendidikan

Sekolah:

Kelas:

Jurusan (jika sudah di SMA/SMK):

Mata Pelajaran yang ingin ditingkatkan:

Jadwal Bimbingan Belajar

Hari:

Jam:

Tanggal mulai:

Durasi Bimbingan:

Informasi Tambahan

Apakah Anda memiliki kebutuhan khusus dalam belajar? (misalnya: tunanetra, ADHD, dll.)

Apakah Anda pernah mengikuti bimbingan belajar sebelumnya? (jika ya, di mana?)

Apakah ada hal khusus yang ingin Anda sampaikan atau diskusikan sebelum memulai bimbingan belajar?

Dengan mengisi formulir ini, saya menyetujui ketentuan dan biaya bimbingan belajar serta siap mematuhi peraturan yang berlaku.

[ ] Saya setuju.

Terima kasih telah mengisi formulir ini. Kami akan menghubungi Anda segera setelah formulir ini kami terima.